Veri Sorumlusu:
Op. Dr. Raşid Toksöz
Adres: Kızılırmak Mah. 1443. Cd. 1071 Usta Plaza, 25B/130, Çankaya/Ankara
Telefon: +90 542 158 59 60
E-posta: drrasidtoksoz@gmail.com
1. Başvuru Sahibinin Bilgileri
- Adı Soyadı: ………………………………………………………..
- T.C. Kimlik No (varsa): …………………………………………
- Telefon Numarası: …………………………………………………
- E-posta Adresi: ……………………………………………………
- Adres:
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Başvuru ilişki türü (işaretleyiniz):
- ( ) Hasta / danışan
- ( ) Ziyaretçi
- ( ) Çalışan / Eski çalışan
- ( ) Tedarikçi / İş ortağı
- ( ) Diğer: ………………………………
2. Açık Rıza Red Beyanı
KVKK’nın 5. ve 6. maddeleri kapsamında kişisel verilerimin işlenmesine açık rıza vermediğimi beyan ediyorum.
- Rıza vermediğim veriler: (işaretleyiniz veya belirtiniz)
- ( ) Kimlik ve iletişim verilerim
- ( ) Sağlık ve tıbbi bilgilerim
- ( ) Görsel / video kayıtlarım
- ( ) Çerez ve internet kullanım verilerim
- ( ) Dijital pazarlama ve reklam verilerim
- ( ) Diğer: ……………………………………………..
Not: Açık rızayı reddetmek, bazı hizmetlerin yerine getirilememesine yol açabilir. Bu durum tarafıma açıklanmıştır.
3. Reddin Sonuçları ve Bilgilendirme
- Açık rızayı reddetmek, kişisel verilerimin işlenmesini sınırlar.
- Klinik veya web sitesi üzerinden bazı hizmetler, rızanın reddedilmesi nedeniyle sağlanamayabilir.
- Bu form ile işlemlerimin yasal çerçevede kayda alındığını kabul ediyorum.
4. Başvuruya Eklediğiniz Belgeler (Varsa)
- ………………………………………………………………….
- ………………………………………………………………….
- ………………………………………………………………….
5. Başvuru Sahibinin Beyanı ve İmzası
Bu formu okuyup anladığımı ve kişisel verilerimin işlenmesine rıza vermediğimi beyan ederim.
- Tarih: …. / …. / 20….
- Ad – Soyad: ………………………………………………………..
- İmza (fiziksel başvurularda): …………………………………….
