(Kişisel Veri İhlali Bildirim Başvuru Formu)
Veri Sorumlusu:
Op. Dr. Raşid Toksöz
Adres: Kızılırmak Mah. 1443. Cd. 1071 Usta Plaza, 25B/130, Çankaya/Ankara
Telefon: +90 542 158 59 60
E-posta: drrasidtoksoz@gmail.com
Bu form, 6698 sayılı KVKK kapsamında kişisel verilerinizin ihlal edildiğini düşünmeniz durumunda veri sorumlusuna başvuru yapabilmeniz için hazırlanmıştır.
Kanunen, veri sorumlusu olarak tarafınıza en geç 30 gün içinde yazılı veya elektronik ortamda dönüş yapılacaktır.
1. Başvuru Sahibinin Bilgileri
Aşağıdaki bilgileri doldurunuz:
- Ad – Soyad:
- T.C. Kimlik No / Pasaport No:
- Telefon:
- E-posta:
- Adres:
2. Veri Sorumlusu ile Olan İlişkiniz
(Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz.)
- ☐ Hasta
- ☐ Web sitesi kullanıcısı
- ☐ İletişim/randevu formu dolduran kişi
- ☐ Çalışan / Eski çalışan
- ☐ Ziyaretçi
- ☐ Firma temsilcisi
- ☐ Diğer (Belirtiniz): ……………………………
3. İhlale Konu Olduğunu Düşündüğünüz Kişisel Veriler
Lütfen ihlalin hangi kişisel veri türleri ile ilgili olduğunu belirtiniz:
- ☐ Kimlik bilgileri
- ☐ İletişim bilgileri
- ☐ Sağlık bilgileri
- ☐ Randevu bilgileri
- ☐ Finansal bilgiler
- ☐ Web sitesi çerez verileri
- ☐ Görsel / kamera kayıtları
- ☐ Konum verileri
- ☐ Diğer: ………………………………
4. Kişisel Veri İhlalinin Tespit Edildiği Tarih
Tarih: ……… / ……… / ………
5. İhlalin Açıklaması
Kişisel veri ihlaline ilişkin açıklamayı detaylı şekilde yazınız:
Açıklama:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. İhlalin Nasıl Gerçekleştiğini Düşünüyorsunuz?
(İşaretleyiniz ― birden fazla seçenek olabilir.)
- ☐ Yetkisiz kişilerin verilerime eriştiğini düşünüyorum
- ☐ Verilerim üçüncü kişilerle izinsiz paylaşıldı
- ☐ Web sitesi / dijital altyapı üzerinden veri sızıntısı olduğunu düşünüyorum
- ☐ Yanlış kişiye veri gönderildi
- ☐ Çerez / izleme araçları ile izinsiz veri toplandığını düşünüyorum
- ☐ Fiziksel evrakların korunmaması
- ☐ Diğer: …………………………………
7. Talebiniz
KVKK 11. Madde kapsamında veri sorumlusundan talebinizi seçiniz:
- ☐ Tarafıma bilgi verilmesini istiyorum
- ☐ Verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum
- ☐ Verilerimin silinmesini/anonimleştirilmesini talep ediyorum
- ☐ İhlalin durdurulmasını talep ediyorum
- ☐ Zararın giderilmesini talep ediyorum
- ☐ Üçüncü kişilere aktarımın durdurulmasını talep ediyorum
- ☐ Kurula bildirim yapılmasını istiyorum
- ☐ Diğer talep: ……………………………
8. Sonuç Tarafınıza Nasıl Bildirilsin?
- ☐ E-posta ile
- ☐ Yazılı posta ile
- ☐ Telefon ile
- ☐ Elden teslim
9. Ek Belgeler (Varsa)
İhlale ilişkin kanıt, ekran görüntüsü, e-posta, belge vb. ekleyebilirsiniz:
- ☐ Evet, ek belge sunuyorum
- ☐ Hayır, ek belge yok
10. Başvuru Sahibinin Beyanı
Bu formda sunduğum bilgilerin doğruluğunu beyan eder; veri ihlali iddiamla ilgili gerekli incelemenin yapılmasını talep ederim.
Ad – Soyad:
Tarih:
İmza (Fiziksel başvurularda):
